申请人须知

1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并通知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、 审请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。

3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。

4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。

5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。

6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。

7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

序号

材料名称

页码

审核结果

１

药品零售(连锁)企业筹建申请表。

２

筹建申请报告（内容包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、周边环境情况等）。

３

发起人（法定代表人）身份证明（提供原件审验）。

４

拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、处方审核人员的身份证、学历、职称证明或执业药师证复印件（提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表及健康证明。

５

拟办企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第７６条、第８３条规定情形的申明。

６

申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。

7

加盖企业公章的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理认证证书》、《营业执照》复印件。

本企业承诺：

1、 本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责。

2、 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事。

3、若有违反，依法承担法律责任。

法定代表人（签名）：                 年    月    日

拟办企业名称

拟注册地址

拟设仓库地址

营业面积

拟办企业注册资本

拟任法定代表人

职称

学历

从事药品经营管理工作年限

拟任企业负责人

职称

学历

从事药品经营管理工作年限

拟任质量管理负责人

职称

学历

从事药品经营管理工作年限

拟经营范围

□中药材    □中成药  □中药饮片  □化学药制剂  □抗生素 

□生化药品  □生物制品（除疫苗）

执业药师或由有关部门资格认定的药学技术人员

姓名

专业类别

证号

发证日期

 指定（委托）书

     兹委托（指定）         为申请人，负责办理《药品经营许可证》筹建申请。委托期限自       年   月   日至       年    月    日。

委托人（法人代表）签字、盖章：                       被委托人签字：

联系电话：                               联系电话：

         年  月  日                               年   月   日